Vul het formulier volledig in. Onvolledige formulieren kunnen wij niet in behandeling nemen.

• Bent u een startende zorgverlener? Dan kunt u in plaats van het KvK-uittreksel en het bankafschrift een voorlopige KvK-verklaring bijvoegen.
• Lever alle bijlages aan als PDF of Word-document.
• Heeft u meerdere AGB-codes? Vul dan per AGB-code het formulier apart in.

U ontvangt een bevestiging zodra uw nieuwe rekeningnummer is verwerkt.

Rekeningnummer doorgeven